第二章　什麼？全民健保撐不下去了！

　　要探討全民健保的根本問題，當然離不開錢。從錢的角度來看，二十八年前所建立的全民健保制度，不具永續經營的基礎，不過您先不必緊張，這個制度要倒，也沒那麼容易，接下來我們來分析為什麼：

　　首先，十九世紀德國所建立的社會保險制，係出自俾斯麥主義，在那個時代老就等於窮，而且人口持續正成長，年齡結構呈金字塔形（如圖表2-1），所以用「年輕健康人」的錢來補貼退休後的老年人，是公平合理且可以永續的（Sustainable）。

　　不過，那個「美好時代」已成追憶，因為現在的人口結構已大幅改變（參考圖表2-2、2-3、2-4），所以過去社會保險向老年人傾斜的制度要整個扭轉，改向年輕人傾斜。但這是極其困難的事情，眾所皆知各縣市都有補助老人健保費的「政策」，但這些選舉支票一旦開出就很難取消了，更別提要老人多繳健保費了。

　　其次，我們在前面章節已有說明，健保缺的錢是幾千億元，以現行的健保費基，費率調高一五％才有一千億元，要追上韓國GDP八％的水準，保費至少要漲五○％以上！

　　這個結構性的問題在於，健保費的最主要來源是「薪資所得」，而薪資成長率在過去二十幾年來長期低於經濟成長率；但我們的醫療支出剛好相反，成長率高於經濟成長率，在收支失衡的情況下，健保的財務狀況相當不穩定，所以每幾年就必須要調漲費率，請參考圖表2-5。

　　以社會保險為主要精神的全民健保，是採用「量能計費」，而非依風險計價，所以必然產生年輕人補貼老年人的結果。以目前人口老化的速度，在二○三○年所有「戰後嬰兒潮」全部變成老年人之後，問題只會更嚴重。

　　此外，戰後嬰兒潮這個世代，由於歷史的機遇，所擁有的資產（主要是房地產）多已大幅增值（這當然是指大都會區，不包括鄉間），靠著「年年提高健保費」來追求財務平衡基本上並不公平，因為是由低所得、低使用率的年輕人，在負擔高資產、高使用率的老年人。過去社會保險由年輕健康有收入的族群來支撐全民健保以的時代已經過去，必須要改弦易轍才能永續經營。

　　第三，全民健保又便宜，看病又方便，其實有兩大支柱：首先是醫師診療費低，護理人員平均年薪不到七十萬元（根據護理師公會的統計），又有全球少見的自由就醫，套一句名作家柏楊生前的一句名言：「有了全民健保之後，是歷史上第一次人民可以生病、敢生病、而且愛生什麼病就生什麼病！」這句充滿「柏老式幽默」的形容，一語道破全民健保受民眾歡迎的主因。我們應該可以同意，合理的醫師診察費，以每次看診十五至二十分鐘為標準，一千多元跑不掉，這大約是健保目前每次醫院門診費兩百多元的五倍以上，全國一年約三億多次的門診，每調高一百元，就是三百多億，調高一千元就是三千多億元，光這一項，健保費率就要漲五○％以上才能支應，以我們的社會氣氛，漲個幾趴就好像天快塌下來了，很難想像有任何執政者能夠真正「還給醫師公道」，尋求健保制度的永續發展。

　　除了醫師診察費健保給付長期偏低，病房費用更不合理。全世界住院病房費都比星級旅館高，只有台灣是例外；病房費過低，護理人力自然不足，必然造成血汗，只能要求家屬或外勞全陪，未來進入超高齡社會後，下一代人口比這一代更少，不可能都仰賴家屬，解決病房照護人力不足的問題也是當務之急。

　　由此可見，醫療體系的血汗情況已相當嚴重，全民健保給付病房費、護理費、醫師診察費合計起來，一般病房（指每房三床以上）在醫學中心都不到兩千元，難怪台灣醫院本業靠藥價差，業外靠美食街、停車場。台灣最大的長庚醫療體系，就算有全國最厲害的管理中心，也無法光靠本業永續經營下去，而是靠王永慶先生當年捐贈的股票所收的股利，宗教團體如慈濟、各地天主教、基督教開設

的醫院基本上都靠捐獻。

　　如果我們用國際標準來補足護理人力，以平均年薪百萬元（含加班及所有福利）計算，每增加一○％的薪資，就要幾百億元。根據統計，我國護理人力比，只達到國際標準的一半，如果要解決血汗護理的問題，保守估計要增加五○％以上的人力，這也是千億元級的問題。

　　顯而易見的是，健保財源不穩定，又要依賴低資產的受薪階級補貼高資產的退休族群，這樣的制度不可能籌措每年需要增加的幾千億，用來彌補過去二十年投資不足所造成的問題，非得靠其他創新的思維與作為，才有機會扭轉現況。

　　所以，我們現行的全民健保可以永續？當然不可能！這是政府絕對不敢告訴你的殘酷事實。

　　這些年來，在許多場合，我最常被問到的是「全民健保會不會倒」？我的答案是：「沒有一個政府敢讓全民健保倒，所以，健保只會逐漸衰敗，而這已經是現在進行式！」

小結：

1. 由於人口紅利的消失，倚賴健康的年輕人來支撐全民健保的黃金時期已成過去，這是現行健保的架構無法永續的原因，因為收入建立在由年輕人補貼老年人的基礎上。
2. 血汗醫護以及低價醫療是長期結構性的問題，需徹底改變，這個「投資」非幾千億的投入是辦不到的，這個「金額」令所有主政者卻步。
3. 沒有任何執政者敢讓健保倒，不幸的是，在現行健保體制下，台灣醫療體系的崩壞，已經是現代進行式！

——

註1： 數據告訴你台灣護理人員有多血汗。（《天下雜誌》2023.7.22 https://www.cw.com.tw/article/5077550）

註2： 六月初這本書初稿才剛完成，病人在急診室等床的問題越來越嚴重，衛福部一開始就在狀況外，直到醫界紛紛站出來「說實話」，問題的嚴重性才像「剝洋蔥」般一層一層浮上檯面，最新的消息，許多護理人員，為國犧牲了三年青春之後，決定不玩了！（詳《公視新聞網》2023.6.21「護理人員半年逾一千七百人離職　全聯會直言：國安問題」https://news.pts.org.tw/article/642957）。

第三章　低價健保引發的醫療危機

　　長期投入不足且財源不穩定是現行健保制度無法永續的最大問題，但是健保長期偏低的醫療支出背後隱藏更大的危機。圖表3-1 簡單總結了目前健保制度在「運作面」的問題。

 　　台灣的全民健保價格過低，直接的結果就是「醫師看診量大」，這個現象在各層級醫院以及一般診所都是如此，醫生花在每位病人的看診時間只有三到五分鐘，民眾似乎也習以為常了。

　　便宜又過度方便的制度，造成民眾在就醫時，頻繁看診、重複檢驗、過度拿藥的情況比比皆是，這是因為看病太便宜太方便，讓許多人不懂得珍惜醫療資源。所以只要每次討論健保問題，大部分人的反應是「太浪費」！

　　低價衍生的另一個問題，是所有醫院的住院部門都是虧損經營，必須靠門診以及各種檢驗檢查來補貼住院部門的成本。整體而言，大部分醫院本業必須靠藥價差來彌補虧損（詳見圖表3-2），本業不賺錢的只好靠業外的美食街、停車場收入來彌補虧損（詳見參考圖表3-3）。

　　根據前國立陽明大學衛生福利研究所黃文鴻教授的估算，台灣盈餘排行前二十大的醫院，其本業如果扣除藥價差，四分之三的醫院是虧本的。

　　這個數字相當驚人，究其根本原因就是健保住院給付過低，全世界只有台灣的病房費是低於旅館的（以醫學中心為例，每天病房費五百九十八元、護理費五百六十一元），導致護理人員低薪血汗；醫師的診察費也偏低（醫院二百八十六元、基層診所三百八十五元，但每日看診超過四十人次就開始打折，最低可以降到四十元），所以只好一診看幾十人、上百人，大醫院門診幾乎都是門庭若市。

　　醫院的財務困境很多人都不清楚，但由於政府不敢輕易調漲保費，使得這個結構性問題持續惡化，人力不足、病房不夠的現象始終存在，各大醫院急診室永遠有大排長龍等病房的現象。如果沒有大刀闊斧的改革，絕對不可能徹底改變現況。

小結：

1. 太便宜加上自由就醫，民眾習慣隨便就醫，浪費許多「小錢」，但同時耗掉太多醫療資源與人力。
2. 血汗醫護，需要幾千億元的投入才能徹底改變現狀。

3. 要讓醫院能正常經營，不靠藥價差、美食街就可以有合理利潤，也是幾千億元才有解。